Θεραπεία αυτοάνοσων νοσημάτων.

Η Θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα περιλαμβάνει:

• Αντικατάσταση της υπολειμματικής ή απούσας λειτουργίας του πάσχοντας οργάνου.
  Αυτό αφορά κυρίως ενδοκρινείς αδένες που έχουν προσβληθεί από αυτοάνοση νόσο. 'Έτσι,
  
  • στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, όπού καταστρέφονται τα κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, χορηγείται η ινσουλίνη που λείπει |
  
  
  • στην αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα όταν υπολειτουργεί ο θυρεοειδής αδένας χορηγείται η θυροξίνη (η ορμόνη του Θυρεοειδούς), και|
  
  
  • στη νόσο του Addison, όπου υπολειτουργούν τα επινεφρίδια, χορηγούνται οι ορμόνες των επινεφριδίων, δηλαδή κορτικοστεροειδή και αλατοκορτικοειδή.
  
  
• Τα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα αντιμετωπίζονται επιπλέον με τη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Ο γιατρός αφού εκτιμήσει το είδος και τη βαρύτητα της νόσού θα αποφασίσει το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα. Στόχος του είναι αφ' ενός να καταστείλει τη λανθασμένη υπερδιέργεση του ανοσολογικού συστήματος (πού χαρακτηρίζει όλα τα αυτοάνοσα νοσήματα) και έτσι να θέσει το νόσημα σε ύφεση και αφ' ετέρου να διατηρήσει όσο το δυνατόν ανέπαφη τη φυσιολογική λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος πού είναι η άμυνα κατά των λοιμώξεων.


• Όλοι οι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα που θεραπεύονται με ανοσοκατασταλτικά ή ανοσοτροποποιητικά φάρμακα πρέπει κάθε χρόνο πριν την έναρξη του χειμώνα να εμβολιάζονται με αντιγριππικό και ανά πενταετία με αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Τονίζεται ότι οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εμβολιάζονται. Τα εμβόλια είναι αποτελεσματικά και δεν προκαλούν έξαρση της νόσου ή άλλες επιπλοκές, περισσότερο από ότι στον γενικό πληθυσμό.


• Oι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα καλό είναι να συμβουλευτούν τον ιατρό τους πριν τη λήψη αντισυλληπτικών.


• Όλοι οι ασθενείς σε μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πχ. κορτιζόνη, πρεδνιζολόνη) πρέπει συγχρόνως να λαμβάνουν: α) προφυλακτική θεραπεία για την οστεοπόρωση και Β) φαρμακευτική προφύλαξη για φυματίωση, όταν είναι θετική η δερματική αντίδραση φυματίνης (γνωστή ως αντίδραση Mantoux).


• Η αποφυγή υπερέντασης (stress), η άσκηση και η υγιεινή διατροφή (μεσογειακή δίαιτα) είναι τόσο σημαντικά όσο και η θεραπευτική αγωγή. Μερικές μελέτες υποδεικνύουν ότι διατροφή χαμηλή σε θερμίδες, λίπος και πρωτεΐνη, πιθανά είναι ωφέλιμη στα νοσήματα αυτά. Εξάλλου, σύμφωνα με άλλες μελέτες, μεγάλες ποσότητες ω-3 λιπαρών οξέων που λαμβάνονται από ορισμένα ψάρια και φυτά, μπορεί να βοηθήσουν τη φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Εντούτοις, υπερβολική κατανάλωση αυτών των λιπαρών οξέων, ιδιαίτερα αν λαμβάνονται σε μορφή χαπιών κι όχι με τη διατροφή, είναι δυνατό να προκαλέσει στον ασθενή γαστρική δυσφορία, διάρροια και να αυξήσει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο.

Φάρμακα

Για τη θεραπεία των αυτοάνοσων νοσημάτων, σήμερα χρησιμοποιούνται μία σειρά από φάρμακα:

• Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Τέτοια φάρμακα είναι η ασπιρίνη, η ναπροξένη, η δυκλοφενάκη, η ινδομεθακίνη και άλλα.


• Τα βραδέως δρώντα φάρμακα, που η δράση τους αρχίζει συνήθως μετά από τρεις μήνες θεραπείας. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα ανθελονοσιακά, τα άλατα χρυσού, η Δ-πενικιλλαμίνη και η σουλφασαλαζίνη.


• Τα ανοσοκατασταλτικά, που καταστέλλουν το ανοσολογικό σύστημα. Τέτοια φάρμακα είναι τα κορτικοστεροειδή (π)(. κορτιζόνη, πρεδνιζόνη, με-θυλ-πρεδνιζολόνη), η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη Α, η κυκλοφωσφαμίδη, η αζαθειοπρίνη, η χλωραμβουκίλη και άλλα. Τα φάρμακα αυτά μπορεί να χρησιμοποιούνται από μόνα τους αλλά και σε συνδυασμό, όπως για παράδειγμα μεθοτρεξάτη μαζί με κυκλοσπορίνη-Α και κορτικοστεροειδή.


• Βιολογικοί παράγοντες, δηλαδή ουσίες του οργανισμού που ή λαμβάνονται αυτούσιες ή συντίθενται με μοριακή γενετική και οι οποίες τροποποιούν την ανοσολογική απόκριση και


• Σε θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, κρυοσφαιριναιμία, αγγειϊτιδες, αυτοάνοσες πολυνευροπάθειες, βαρεία μυασθένεια, μπορούμε να αφαιρέσουμε παθολογικά αντισώματα από τον ορό των ασθενών με αυτοάνοση νόσο. Η μέθοδος αυτή λέγεται πλασμαφαίρεση. Επειδή όμως έτσι επιτυγχάνουμε παροδική μόνο πτώση των επιπέδων των παθολογικών αντισωμάτων στον ορό, η πλασμαφαίρεση γίνεται με συγχορήγηση ενός ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου της κυκλοφωσφαμίδης ενδοφλεβίως.

1. Μη στεροειδή αντιφλεγ-μονώδη φάρμακα

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑ(D) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πολλών μορφών αρθρίτιδων, καθώς και σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, στην παιδική ρευματοειδή αρθρίτιδα και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα των ενηλίκων.

Είναι φάρμακα με άμεσο αποτέλεσμα και ελαττώνουν το πρήξιμο, τον πόνο και την ερυθρότητα στο σημείο της φλεγμονής. Η δράση των ΜΣΑΦ οφείλεται στην αναστολή μιας πρωτεΐνης που λέγεται κυκλοξυγενάση (COX).

Σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν δύο είδη κυκλοοξυγενάσης: η COX-1 που λέγεται και φυσιολογική ή δομική, γιατί η ενεργοποίηση της δημιουργεί προσταγλανδίνες που είναι χρήσιμες για τη λειτουργία του στομάχου, των νεφρών και του ενδοθηλίου των αγγείων και η COX-2 και δημιουργεί προσταγλανδίνες που είναι υπεύθυνες για τη φλεγμονή.

Τα περισσότερα από τα υπάρχοντα ΜΣΑΦ όπως η ασπιρίνη, η ναπροξένη, η ινδομεθακίνη αναστέλλουν κυρίως την COX-1 και λιγότερο την COX-2. 'Έτσι, εκτός της αντιφλεγμονώδους δράσης είναι δυνατόν να παρατηρηθούν παρενέργειες κυρίως από το γαστρεντερικό (κοιλιακός πόνος, γαστρορραγία, διάρροια, έμετοι), τους νεφρούς (υπέρταση) και το ήπαρ.

Πρόσφατα ανακαλύφθηκαν νέα ΜΣΑΦ που αναστέλλουν κυρίως την COX-2 και λιγότερο την COX-1. 'Έτσι οι παρενέργειες από το γαστρεντερικό και τους νεφρούς είναι ηπιότερες, χωρίς να υστερούν σε αντιφλεγμονώδη δράση. Τα νεότερα αυτά φάρμακα λέγονται κοξίμπες και είναι η ροφεκοξίμπη και η σελεκοξίμπη.

Τα ΜΣΑΦ Θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ηλικιωμένους, άτομα με πεπτικό έλκος, υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια, θα πρέπει τέλος, να μη χορηγείταί συνδυασμός ΜΣΑΦ γιατί όχι μόνο δεν είναι αποτελεσματικός αλλά είναι πιο τοξικός γιατί οι παρενέργειες αθροίζονται.

2. Βραδέως δρώντα φάρμακα

Λέγονται εκείνα τα φάρμακα που η δράση τους αρχίζει μετά από 6-12 εβδομάδες. Οι πιθανές παρενέργειες παρατηρούνται συνήθως μέσα στους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας. Γι' αυτό οι ασθενείς που θεραπεύονται με βραδέως δρώντα φάρμακα Θα πρέπει να παρακολουθούνται κλινικά και με εργαστηριακές εξετάσεις κάθε 3-4 εβδομάδες για τους πρώτους μήνες και στη συνέχεια ανά 2-3 μήνες.

α) Ανθελονοσιακά (χλωροκίνη, υδροξυχλτωιροκίνη)

Δεν υπάρχει γνωστή σχέση μεταξύ ελονοσίας και αυτοάνοσων νοσημάτων και κανείς δεν ξέρει γιατί τα αυθελονοσιακά φάρμακα μπορεί να αποβούν ωφέλιμα σε ορισμένα από αυτά τα νοσήματα. Χρησιμοποιήθηκαν αρχικά για τη θεραπεία του ερυθηματώδους λύκου. Από το 1950 και μετά άρχισε η χρήση της χλωροκίνης όχι μόνο στις δερματικές μορφές του λύκου αλλά και σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Λίγο αργότερα ανακαλύφθηκε και η υδροξυχλωροκίνη που χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα στον ερυθηματώδη λύκο αλλά και σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και σύνδρομο Sjogren.

Όταν χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις, τα φάρμακα αυτά μπορεί να βλάψουν τους οφθαλμούς, παρενέργεια που είναι ιδιαίτερα σπάνια στις χαμηλές δόσεις που συνήθως χορηγούμε. Απαιτείται παρ' όλα αυτά συχνή οφθαλμολογική παρακολούθηση (ανά 6-12 μήνες). Άλλες σπάνιες παρενέργειες είναι ανορεξία, ναυτία, έμετοι, εξάνθημα, ξηρότητα δέρματος, τριχόπτωση, κεφαλαλγία, αϋπνία και μυϊκή αδυναμία σε χρόνια θεραπεία.

Β) Άλατα χρυσού

Τα άλατα χρυσού άρχισαν να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) από το 1935 και ήταν τα φάρμακα εκλογής για τη Θεραπεία της την περίοδο 1960-70. Χρησιμοποιούνται και σήμερα όχι μόνο στη ΡΑ αλλά και στη παιδική πολυαρθρική ΡΑ και σ' ορισμένες περιπτώσεις ψωριασικής αρθρίτιδας. Τα άλατα χρυσού είναι:

• ο θειομαλικός χρυσός ή μυοχρυσίνη,


• η χρυσοθεογλυκόζη και


• η θειογλυκονίδη του χρυσού.

Τα σκευάσματα αυτά χορηγούνται με ένεση ενδομυϊκά. Η αουρονοφίνη (auronofin) χορηγείται από το στόμα. Η δράση των φαρμάκων αυτών είναι βραδεία και η κλινική βελτίωση αρχίζει να διαφαίνεται μετά τους τρεις μήνες θεραπείας.
Είναι φάρμακα με αρκετές παρενέργειες. Είναι δυνατόν να προκαλέσουν εξανθήματα δέρματος, νεφρική βλάβη και αιματολογικές διαταραχές.

γ) Δ-ΙΙενtκιλλαρiνη (ΔΙΙ)

Σήμερα χρησιμοποιείται λιγότερο από ότι στο παρελθόν για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της παιδικής πολυαρθρικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και του σκληροδέρματος. Χορηγείται από το στόμα και η δράση της αρχίζει συνήθως μετά τους τρεις μήνες.

Οι παρενέργειες της ΔΠ είναι όμοιες με εκείνες των αλάτων χρυσού.

δ) Σουλφασαλαζiνη

Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας αλλά αργότερα άρχισε να χρησιμοποιείται και για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) και άλλων φλεγμονωδών αρθρίτιδων. Το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με άλλα φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η υδροξυχλωροκίνη και άλλα. Είναι δυνατό να ελαττώσει την απορρόφηση άλλων φαρμάκων, όπως βιταμινών και καρδιοτονωτικών.

Οι παρενέργειες είναι σχετικά συχνές, αλλά στους περισσότερους ασθενείς είναι ήπιες. Οι κυριότερες παρενέργειες του φαρμάκου είναι εξανθήματα, ναυτία και κοιλιακός πόνος. Προκαλεί διαταραχές των εργαστηριακών δεικτών λειτουργίας του ήπατος και του αίματος, ολιγόσπερμία, αποχρωματισμό των ούρων και του ιδρώτα.

ygeiakaieuexia , asclepieion